بارداری و دردهای اسکلتی-عضلانی دوران بارداری

در این مقاله به مبحث بر علل درد کمر و راه های پیشگیری از آنها خواهیم داشت | کلینیک کایروپراکتیک دکتر شاهد صدر

بررسی بارداری و دردهای اسکلتی-عضلانی دوران بارداری


دوران بارداری برای خانم‌ها با تغییرات هورمونی و آناتومیکی بسیاری همراه است. مطالعات نشان می‌دهند که تقریبا تمام خانم‌ها طی این دوران درجاتی از مشکلات و دردهای اسکلتی-عضلانی مثل کمردرد، درد لگن، درد مچ، کرامپ‌های عضلانی و … را تجربه می‌کنند. در زمان بارداری، ترشح هورمون‌های پروژسترون و ریلاکسین افزایش یافته و مفاصل بدن به‌منظور عبور آسان‌تر کودک هنگام زایمان، شل‌تر می‌شوند. از سوی دیگر، افزایش وزن ناشی از بارداری و بزرگ شدن سایز شکم باعث تغییر در مرکز ثقل بدن و افزایش گودی کمر می‌شود.

این عوامل هر دو، خانم‌های باردار را مستعد آسیب یا تشدید بیماری‌های قبلی می‌کنند. کم‌تحرکی و عدم آمادگی برای بارداری عامل دیگری است که باعث ایجاد خستگی و درد در عضلات و مفاصل می‌شود. افزایش احتباس مایعات در بدن نیز می‌تواند با فشار بر اعصاب نواحی مختلف به‌خصوص مچ دست، باعث بروز درد طی بارداری شود. این دردها بر فعالیت‌ روزمره خانم‌های باردار تاثیر گذاشته و کیفیت زندگی آنها را به شدت پایین می‌آورند. بنابراین آشنایی با راه‌های درمان و پیشگیری از آنها لازم و ضروری است. 

در این مقاله به مبحث بارداری و دردهای اسکلتی-عضلانی دوران بارداری خواهیم پرداخت | کلینیک کایروپراکتیک دکتر شاهد صدر

بارداری و دردهای اسکلتی-عضلانی دوران بارداری

1. کمردرد

کمردرد یکی از شایع‌ترین مشکلات اسکلتی-عضلانی دوران بارداری است؛ طوری که حدود 50 تا 70 درصد از خانم‌های باردار آن را تجربه می‌کنند. از آنجایی که کمردرد طی این دوران از دیدگاه عمومی به نوبه‌ای «طبیعی» محسوب می‌شود، تنها درصد کمی از خانم‌های باردار برای رفع آن تحت درمان قرار می‌گیرند. در حالی که درمان درد کمر می‌تواند کیفیت زندگی مادر را به میزان قابل توجهی افزایش دهد.

محل و علائم

کمردرد دوران بارداری معمولا در مرکز ستون فقرات کمری احساس می‌شود. این درد در موارد شدید حتی می‌تواند به پاها انتشار پیدا کند. کمردرد بارداری با قرار گرفتن در وضعیت‌های طولانی مثل ایستادن‌ها و راه رفتن‌های طولانی‌مدت، تشدید می‌شود. همچنین با بالا رفتن ماه‌های بارداری و بزرگ‌تر شدن رحم، افزایش می‌یابد.

علت بروز

طی دوران بارداری، وزن بدن به طور متوسط 25 درصد افزایش پیدا می‌کند. با افزایش وزن و بزرگ شدن سایز شکم، ستون فقرات برای حفظ تعادل خود تغییر وضعیت می‌دهد. هرچه سن بارداری بالاتر می‌رود، عضلات شکم و لیگامان‌های ناحیه لگن در کشش بیشتری قرار می‌گیرند و عضلات پایین کمر فشار بیشتری را متحمل می‌شوند. درنتیجه گودی کمر افزایش یافته و مرکز ثقل بدن تغییر پیدا می‌کند. تمامی این عوامل در کنار افزایش سطح هورمون‌های شل کننده مفاصل، می‌توانند منجر به بروز درد در ناحیه کمر شوند.

عوامل مستعدکننده

سابقه کمر درد قبلی یا بروز کمر درد در بارداری قبلی، سابقه گودی کمر، انجام فعالیت‌های فیزیکی سنگین، حمل اجسام سنگین، قرار گرفتن در وضعیت‌های غلط یا مستمر، کم‌تحرکی، عدم برخورداری از آمادگی جسمانی، ضعف عضلانی، افزایش وزن بیش از حد، حاملگی چند قلویی.

راه درمان و پیشگیری

کمردرد ساده ناشی از بارداری معمولا طی 4 تا 8 هفته پس از زایمان بهبود می‌یابد. با این حال در بعضی موارد به دلیل بی‌ثباتی لگن، شل شدن لیگامان‌ها و عدم تعادل عضلانی در ناحیه شکم و پشت، بعد از زایمان نیز پایدار باقی می‌ماند. برای کمک به رفع و یا پیشگیری از بروز کمردرد بارداری راهکارهای متعددی وجود دارد که از مهم‌ترین آنها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

– استفاده از کمربند و شکم‌بند حمایتی دوران بارداری

– اصلاح وضعیت بدن در زمان ایستادن، راه رفتن و نشستن

– اصلاح وضعیت بدن در زمان خواب و استفاده از بالش مخصوص زیر شکم و بین زانوها در وضعیت خوابیده به پهلو

– انجام ورزش‌های هوازی سبک و منظم مثل شنا و پیاده‌روی

– انجام ورزش‌های چرخشی لگن قدامی برای کاهش فشار از روی ستون فقرات کمری

– تقویت عضلات شکم، کمر و کف لگن

– اجتناب از خم شدن هنگام انجام کارها و رعایت وضعیت صحیح هنگام بلند کردن اجسام از زمین

– خوداری از پوشیدن کفش‌های نامناسب و پاشنه بلند

– استفاده از مدالیته‌های مجاز فیزیوتراپی در دوران بارداری

– استفاده از ماساژ و درمان‌های دستی توسط پزشک متخصص

– استراحت (البته باید توجه داشت که استراحت مفرط و بی‌تحرک بودن در طولانی‌مدت نه تنها به بهبود کمردرد کمک نمی‌کند بلکه باعث تشدید درد و ضعف عضلات در دراز مدت می‌شود)

– استفاده از حمام کنتراست. در حمام کنتراست باید گرما و سرما را با نسبت 3 به 1 بکار برد، یعنی به ازای هر 3 دقیقه گرمای موضعی برای 1 دقیقه ناحیه مورد نظر را سرد کرد. برای اثربخشی بیشتر این روش می‌توانید یک پارچه یا حوله مرطوب را بین کمپرس (سرد یا گرم) و پوست خود قرار دهید.

نکته: اگر کمردرد در دوران بارداری با بیرون‌زدگی‌ خفیف دیسک بین‌مهره‌ای همراه باشد، همچنان از راهکارهای درمانی بالا استفاده می‌شود. اما اگر بیرون‌زدگی دیسک بین مهره‌ای با عارضه‌ای مثل بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع همراه باشد، نیاز به درمان‌های جدی‌تر مثل جراحی مطرح می‌شود.

نکته: خانم‌هایی که دچار بیرون‌زدگی شدید دیسک بین‌مهره‌ای شده‌اند، بهتر است برای جلوگیری از اعمال فشار بیشتر بر ستون فقرات طی زایمان از روش سزارین استفاده کنند. با این حال دیسکوپاتی یا اختلالات دیسک‌های بین‌مهره‌ای در بیشتر موارد دلیل بر اجتناب از زایمان طبیعی نمی‌شوند.

***

2. درد لگن

حدود 25 تا 50 درصد از زنان در دوران بارداری یا بعد از زایمان دچار درد لگن و مفصل ساکروایلیاک (مفصل خاجی خاصره‌ای) می‌شوند. این درد مانند کمردرد دوران بارداری از دیدگاه عموم، بخشی عادی از بارداری تصور می‌شود؛ در حالی که با درمان آن می‌توان کیفیت زندگی مادر را تا حد زیادی افزایش داد. 

محل و علائم

این درد معمولا در دو طرف ستون فقرات در ناحیه لگن یا ناحیه ساکروم (استخوان خاجی) احساس می‌شود. درد لگن می‌تواند حالت تیرکشنده داشته باشد و به ناحیه باسن، پشت ران و زانوها منتشر شود اما به نواحی پایین‌تر از زانو گسترش نمی‌یابد. این درد معمولا هنگام راه رفتن، بالا و پایین رفتن از پله، چرخش در تخت‌خواب و نشستن و بلند شدن از حالت نشسته تشدید می‌شود.

همچنین با فشار دادن ناحیه مفاصل ساکروایلیاک، درد بیشتری احساس می‌شود. درد لگن می‌تواند با خشکی و سفتی صبحگاهی مفاصل لگن نیز همراه باشد. این درد گاهی اوقات سیاتیک کاذب نیز اطلاق می‌شود اما باید توجه داشت که درد سیاتیک تا پایین پاها انتشار پیدا می‌کند و با درد لگن متفاوت است. 

علت درد

مهم‌ترین علت درد لگن در دوران بارداری، افزایش ترشح هورمون‌های شل کننده مفاصل از جمله هورمون ریلاکسین و پروژسترون، افزایش تحرک مفاصل ساکروایلیاک و کشیدگی رباط‌ها در ناحیه لگن است. عدم تقارن در تحرک مفاصل ساکروایلیاک نیز خود می‌تواند درد لگن را تشدید کند. تغییر در پهنای مفصل التصاق شرم‌گاهی (Pubic symphysis)، یکی دیگر از عوامل درد لگن در دوران بارداری است. این مفصل به طور طبیعی در دوران حاملگی تا حداکثر 10 میلی‌متر افزایش سایز پیدا می‌کند. مفصل التصاق شرم‌گاهی گاه به دلایل مختلف مثل آسیب‌های قبلی به لگن ممکن است در خطر پارگی و درد شدید نیز قرار بگیرد.

عوامل مستعدکننده

 انجام فعالیت‌های فیزیکی سنگین، سابقه درد لگن و کمر، بالا رفتن و پایین آمدن مکرر از پله‌، بلند کردن اجسام سنگین، دولا و خم شدن، دویدن و راه رفتن تند، آسیب‌های قبلی لگن.

راه درمان و پیشگیری

 پس از معاینه و بررسی کامل توسط پزشک متخصص، راه‌های درمانی زیر برای بهبود درد لگن یا پیشگیری از آن پیشنهاد می‌شود:

– کاهش فعالیت‌هایی که موجب درد در لگن می‌شوند

– خودداری از انجام ورزش‌های سنگین مثل دویدن

– آموزش وضعیت‌های صحیح حین راه رفتن، ایستادن، نشستن و خوابیدن

– خودداری از خوابیدن در وضعیت نیمه دمر

– پیروی از یک برنامه ورزشی سبک و منظم

– انجام ورزش‌های تقویتی ناحیه لگن

– انقباض هم‌زمان عضلات شکم و کف لگن قبل از هر تغییر وضعیت

– خودداری از خم شدن و دولا شدن

– خودداری از انداختن پا روی پا هنگام نشستن

– استفاده از کمربند یا شکم‌بند حمایتی بارداری

 

3. درد دست و مچ

بیش از 60 درصد از خانم‌های باردار در دوران حاملگی با درجاتی از درد در ناحیه دست و مچ مواجه می‌شوند. سندروم تونل کارپ و سندروم دکورون از شایع‌ترین مشکلات اسکلتی-عضلانی ناحیه دست در دوران بارداری هستند.

محل و علائم

درد در ناحیه دست طی بارداری اغلب از نیمه سه ماهه دوم حاملگی اتفاق می‌افتد. این درد می‌تواند ناحیه مچ، کف دست‌ها، انگشت‌ها یا فقط انگشت شست را درگیر کند. همچنین می‌تواند منجر به بی‌حسی و گزگز در انگشتان و درد بعد از بیدار شدن از خواب یا حین خواب شود. بعضی از خانم‌ها بر اثر درد دست و مچ در توانایی انجام حرکات ظریف دست و برداشتن اجسام کوچک از زمین و نگه داشتن آنها نیز دچار مشکل می‌شوند. گزگز و بی‌حسی انگشتان در این موارد گاه به اشتباه به کم‌خونی دوران حاملگی ربط داده می‌شوند.

علت درد

تورم و افزایش احتباس مایعات در بدن طی دوران بارداری عامل اصلی درد در ناحیه دست و مچ است. ورم ناشی از احتباس مایعات می‌تواند بر عصب مدین در تونل کارپ مچ دست فشار وارد کند و باعث درد، گزگز و بی‌حسی در سه انگشت اول شود. سندروم دکورون نیز به علت التهاب تاندون‌های موجود در ناحیه مچ ایجاد می‌شود و بیشتر باعث درد مچ در نزدیکی انگشت شست می‌شود. این التهاب هم در فشار ناشی از احتباس مایعات و تغییرات هورمونی دوران بارداری ریشه دارد.

عوامل مستعدکننده

 حرکات مکرر دست و مچ، قرار گرفتن دست در وضعیت‌های نامناسب حین کار، سابقه قبلی درد مچ و دست.

راه درمان و پیشگیری

دردهای ناحیه دست و مچ معمولا پس از زایمان به تدریج بهبود می‌یابند. با این حال برای کمک به کاهش درد و یا پیشگیری از ایجاد آن، پس از معاینه و بررسی کامل راهکارهای زیر پیشنهاد می‌شود:

– انجام تمرینات اصلاحی زیر نظر متخصص

– سرمادرمانی و استفاده از کمپرس یخ

– استفاده از اسپلیت‌های مخصوص هنگام خواب و استراحت

– آموزش وضعیت‌های صحیح حین کار کردن با دست

– خودداری از انجام حرکت‌های مکرر دست

– انجام ورزش‌های سبک کششی و قدرتی

– استفاده از مدالیته‌های فیزیوتراپی مجاز در دوران بارداری

– استفاده از ماساژ و درمان‌های دستی توسط پزشک متخصص

 

4. گرفتگی عضلانی

حدود 5 تا 30 درصد از خانم‌ها طی دوران بارداری به‌خصوص در ماه‌های آخر دچار دردها و گرفتگی‌های عضلانی می‌شوند.

محل درد و علائم

 انقباض‌ها و کرامپ‌های دردناک عضلانی در این دوران بیشتر ناحیه پاها و ساق را درگیر می‌کنند. این گرفتگی‌ها ممکن است هنگام خواب و یا در بیداری حین راه رفتن و انجام امور روزمره ایجاد شوند. کشیدن کف پا به سمت پایین می‌تواند درد ناشی از گرفتگی عضلانی را تشدید کند.

علت درد

 کرامپ‌های عضلانی عوامل زیادی دارند. این گرفتگی‌ها در خانم‌های باردار بیشتر به تغییرات هورمونی دوران بارداری، عدم تعادل آب و الکترولیت‌ها، اختلالات متابولیک بدن، کمبود منیزیم یا کلسیم و پتاسیم مربوط می‌شوند.

عوامل مستعدکننده

 وضعیت‌های غلط بدن حین راه رفتن، ایستادن، نشستن و خوابیدن؛ راه رفتن‌ها و ایستادن‌های طولانی‌مدت؛ انجام ورزش و فعالیت‌های سنگین بدون برخورداری از آمادگی جسمانی؛ استرس و اضطراب.

راه درمان و پیشگیری

بهترین راه برای بهبود گرفتگی‌های حاد عضلانی، استفاده از کمپرس گرم، ماساژ دادن و قرار دادن عضله در حالت کشش است. در زمان گرفتگی ساق، کشیدن کف پا به سمت بالا و نگه داشتن آن در حالت کشش می‌تواند کمک‌کننده باشد. انجام حرکات کششی قبل از ورزش و قبل از خواب نیز می‌تواند احتمال بروز گرفتگی عضلانی را کاهش دهد.

همچنین استفاده از بریس‌های حمایتی در ناحیه پا هم می‌تواند در پیشگیری از کرامپ عضلانی حین خواب موثر باشد. علاوه براینها، انجام تمرینات چرخشی پا جهت بهبود گردش خون در پا و مصرف مکمل‌های منیزیم یا کلسیم و پتاسیم با تجویز پزشک توصیه می‌شود.

 

5. پوکی استخوان گذرا

این بیماری بیشتر در 3 ماهه سوم بارداری و در ناحیه لگن اتفاق می‌افتد؛ با این حال ممکن است در سایر نواحی استخوانی بدن نیز دیده شود. خانم‌های باردار مبتلا به پوکی استخوان گذرا اغلب سابقه بیماری خاص یا ضربه به لگن ندارند.

محل درد و علائم

این بیماری می‌تواند منجر به درد شدید در نواحی درگیر به‌خصوص ناحیه لگن و کمر شود. درد ناشی از آن می‌تواند به تدریج ایجاد شود و یا ناگهانی و حاد باشد. همچنین با قرار دادن وزن روی مفاصل بیشتر می‌شود. درد پوکی استخوان گذرا معمولا تا 6 هفته بعد از زایمان باقی می‌ماند و بعد به‌تدریج برطرف می‌شود.

علت درد

اگرچه عامل این بیماری هنوز به خوبی مشخص نشده است اما به نظر می‌رسد که افزایش نیاز بدن به کلسیم در دوران بارداری در آن نقش داشته باشد. در این دوران، نیاز مادر به کلسیم برای رشد اسکلت جنین بالا می‌رود. این موضوع می‌تواند منجر به برداشت کلسیم از بافت‌های استخوانی بدن مادر و بروز پوکی استخوان موقت شود. دخانیات و نوشابه های شیرین و گازدار نیز می توانند در بروز این بیماری نقش داشته باشند.

عوامل تشدیدکننده

 سابقه کاهش تراکم استخوان یا استئوپنی، ابتلا به اختلالات جذب کلسیم و ساخت استخوان‌، کمبود ویتامین D و کلسیم.

راه درمان و پیشگیری

برای کمک به بهبود این بیماری، فرد باید استراحت کافی داشته باشد. همچنین باید از انجام فعالیت‌های سنگین، حمل بار سنگین و اعمال وزن زیاد بر روی مفاصل خودداری کند. در غیر این صورت در خطر شکستگی‌های استخوانی قرار می‌گیرد. درمان‌های فیزیوتراپی و درمان‌های دستی کایروپراکتیک می‌توانند به حفظ دامنه حرکتی مفاصل در این بیماران کمک کنند. استفاده از داروهای ضد درد ساده و مجاز دوران بارداری، برخورداری از تغذیه صحیح و مصرف مکمل‌ها و داروهای ضد پوکی استخوان با مشورت پزشک نیز می‌توانند کمک‌کننده باشند. برای پیشگیری از این بیماری، انجام تست تراکم استخوان قبل از اقدام به بارداری توصیه می‌شود.

 

6. جداشدگی عضلات شکم

جداشدگی یا کشش و دور شدن عضلات سطحی شکم از یکدیگر، فرآیندی طبیعی در حاملگی است و در بیش از 60 درصد از خانم‌های باردار دیده می‌شود. این عارضه در 30 تا 60 درصد از موارد بعد از زایمان نیز باقی می‌ماند.

محل درد و علائم

درد ناشی از جداشدگی عضلات شکم معمولا در 3 ماهه دوم و سوم بارداری و در مرکز دیواره شکم احساس می‌شود. این عارضه می‌تواند در برداشتن اشیا و انجام کارهای روزمره نیز اختلال ایجاد کند. حتی می‌تواند در بعضی موارد باعث درد قسمت پایین کمر، یبوست و نشت ادرار شود و تنفس را دشوار کند.

علت درد

این اختلال به دلیل بزرگی رحم، کشش عضلات شکم و تغییرات هورمونی دوران بارداری ایجاد می‌شود. اگر فاصله بین عضلات شکم بیش از حد افزایش یابد، غلاف فیبروز نگه دارنده آنها بیش از حد کشیده و نازک می‌شود. در این وضعیت، بافت عضله شکم پس از زایمان نمی‌تواند به حالت اولیه خود برگردد. این کشیدگی باعث از بین رفتن ثبات عضلات مرکزی بدن و بروز دردهای کمر و لگن می‌شود.

عوامل مستعدکننده

بارداری‌های پی‌درپی، چند قلویی، ضعف در عضلات شکم، بارداری بعد از 35 سالگی، بالا بودن وزن نوزاد، کم‌تحرکی و عدم برخورداری از آمادگی جسمانی قبل از بارداری.

راه درمان و پیشگیری

– مراجعه به پزشک متخصص و ارزیابی عملکرد عضلات مرکزی بدن

– انجام تمرینات تقویتی عضلات شکم

– تقویت عضلات کف لگن

– رفع عدم توازن عضلانی با تمرینات اصلاحی

– انجام تمرینات تنفسی

– آموزش وضعیت‌های صحیح بدن حین نشستن، راه رفتن، ایستادن و خوابیدن

– استفاده از مدالیته‌های فیزیوتراپی و درمان‌های دستی توسط پزشک متخصص

 

راهکارهای درمانی کایروپراکتیک در دوران بارداری

کایروپرکتیک علم شناخت و درمان بیومکانیسم مفاصل، به‌ویژه مفاصل ستون فقرات است. بیومکانیسم مفاصل خود به حیطه‌های مختلفی مربوط می‌شود؛ از جمله لیگامان‌ها، تاندون‌ها، غضروف‌ها، عضلات، استخوان‌ها و اعصاب. اختلالاتی که در محور حرکتی این اعضا مشکل ایجاد کنند اغلب شامل درمان کایروپراکتیک می‌شوند. این طب بر روش‌‌های غیرتهاجمی و غیردارویی تمرکز دارد و از درمان‌‌های امن و بی‌خطر در دوران بارداری محسوب ‌می‌شود.

متخصص کایروپراکتیک با درمان‌‌های دستی و تنظیم و تطبیق مفاصل بدن ‌می‌تواند باعث کاهش دردهای اسکلتی-عضلانی دوران بارداری شود. با درمان کایروپراکتیک، فشار از روی عصب سیاتیک برداشته شده و مادر باردار خواب شبانه بهتری را تجربه خواهد کرد. با استفاده از مدالیته‌های مجاز فیزیوتراپی نیز ‌‌می‌توان درد و تورم در نواحی مختلف بدن خانم باردار را کاهش داد.

کایروپراکتیک نه تنها از دردهای مادر ‌می‌کاهد بلکه به حفظ جنین در وضعیت صحیح و آمادگی برای زایمان نیز کمک ‌می‌کند. درواقع تنظیم و تطبیق مفاصل، فضای نگهداری جنین در لگن را بازتر کرده و به تغییر وضعیت کودک قبل از زایمان کمک ‌می‌کند. راهکارهای اصلاحی و درمانی کایروپراکتیک، مدت زمان زایمان طبیعی را هم کوتاه‌‌تر کرده و از دردهای مادر حین زایمان ‌می‌کاهد.

البته هرگونه درمان برای خانم‌‌های باردار باید با اجازه پزشک معالج و با مراقبت دقیق و تخصصی انجام شود. استفاده از درمان کایروپراکتیک در صورت وجود خونریزی واژینال، پارگی جفت، حاملگی خارج از رحم، مسمومیت بارداری، کرامپ‌‌های شکمی، خطر زایمان زودرس، جفت سر راهی و درد حاد و ناگهانی ناحیه لگن توصیه نمی‌شود.

 

مدالیتهها و تستهای اسکلتیعضلانی مجاز و غیرمجاز در دوران بارداری

– انجام تست نوار عصب و عضله در دوران حاملگی بی‌خطر است و ممنوعیت و عارضه‌ای ندارد.

– استفاده از امواج ماورای صوت (اولتراسوند)، اشعه مادون قرمز و لیزر در دوران بارداری توصیه نمی‌شود.

– استفاده از کيسه‌ آب گرم و سایر روش‌‌هایی که گرمای سطحی ايجاد می‌کنند، خطری برای مادر و جنين ندارد.

  •  گرمای ملایم در ناحیه کمر، ساق و … ‌می‌تواند به بهبود گردش خون و رفع درد و گرفتگی‌‌های عضلانی کمک کند.

– استفاده از تحريک‌های الکتريکی از طريق پوست (تنس) در مواضعی غیر از ناحیه شکم و اطراف رحم منعی ندارد.

– ماساژها و درمان‌‌های دستی دوران بارداری حتما باید توسط پزشک متخصص انجام شوند.

– تصویربرداری با اشعه ایکس و سی‌تی اسکن در دوران بارداری ممنوع است.

– انجام سونوگرافی و تصویربرداری با MRI در دوران بارداری مجاز است.

  • *توجه : با این حال در مورد ایمنی MRI در طول سه ماهه اول بارداری هنوز اطلاعات کافی وجود ندارد.

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *