مسعود کیمیایی، کارگردان سرشناس سینمای ایران که چندی پیش در تماس تلفنی با برنامه «دورهمی» به کسالت خود در ناحیه کمر و ستون فقرات اشاره کرده بود، اواخر بهمن ماه جراحی تنگی کانال نخاع را با موفقیت پشت سر گذاشت.
پولاد کیمیایی، پسر این کارگردان محبوب با اشاره به سابقه کمردرد در پدر خود و تاثیر فشارهای کاری بر آن اظهار داشت این عمل به دلیل شرایط سنی و بیماری قلبی پدر، بسیار پرخطر بوده است اما در نهایت با عدم پاسخگویی او به درمانهای غیرتهاجمی مجبور به پذیرش آن شدند. کیمیایی که ساخت فیلمهای «قیصر»، «داش آکل»، «اعتراض»، «مرسدس»، «سلطان»، «دندان مار»، «رییس»، «سربازهای جمعه» و اخیرا «قاتل اهلی» را در کارنامه خود دارد، اکنون روزهای نقاهت را میگذراند و از حال عمومی خوبی برخوردار است. جراحی این هنرمند بنام بهانهای شد تا در این مقاله به تنگی کانال نخاع و راههای درمان آن بپردازیم.
تنگی کانال نخاع ،علائم ،عوامل و راه های تشخیص و درمان آن
ستون فقرات؛ محافظ نخاع و اعصاب
ستون فقرات بدن انسان از 7 مهره در ناحیه گردن، 12 مهره متصل به دنده در ناحیه قفسه سینه و 5 مهره در ناحیه کمر تشکیل شده است. این ستون که از قاعده جمجمه تا استخوان خاجی و دنبالچه امتداد دارد، از اعصاب و نخاع حفاظت میکند و به بدن توانایی حرکت، خم شدن، چرخش و ایستادن میدهد. هر مهره از یک بخش قدامی (تنه) و یک بخش خلفی (قوس مهرهای) تشکیل شده است. بخش قدامی یا تنه شامل غضروف و دیسک میشود. دیسک مانند ضربهگیر، فشارهای وارد شده به ستون مهرهها را جذب و خنثی میکند.
در بخش خلفی هر مهره سوراخ بزرگی وجود دارد که این سوراخها در طول ستون مهرهها با قرار گرفتن در امتداد یکدیگر، کانال عبور نخاع را تشکیل میدهند. نخاع که تا مهره 1 یا 2 کمر امتداد دارد، از طریق یک خروجی از سمت راست و یک خروجی از سمت چپ ستون فقرات، ریشههای اعصاب را به سایر نقاط بدن میرساند. ریشههای مربوط به اعصاب کمری و خاجی، مسیری طولانی دارند و به شکل دم اسب از دو طرف ستون فقرات خارج میشوند. به همین دلیل این ناحیه، دم اسب (Cauda equina) نامیده میشود.
عوامل تنگی کانال نخاع
– از عادتهای غلط روزمره تا روماتیسم و سرطان
تنگی کانال نخاع معمولا بعد از 50 سالگی ایجاد میشود و در خانمها و آقایان شیوع یکسانی دارد. درواقع حدود 8 تا 10 درصد از افراد احتمال دارد این وضعیت را در طول زندگی خود تجربه کنند. استخوان مهره پنجم کمر معمولا به عنوان بزرگترین و ضخیمترین استخوان مهرهای شناخته میشود چرا که وظیفه تحمل وزن و فشار از بالاتنه و پایینتنه را برعهده دارد. تنگی کانال نخاع نیز معمولا در مهرههای 4 و 5 کمر ایجاد میشود.
این وضعیت عوامل متعددی دارد که از جمله آنها میتوان به اختلالات مادرزادی، تصادف و ضربه، آسیبهای مکرر، سرخوردگی مهره، بالا رفتن سن، آرتروز و بوجود آمدن زائدههای استخوانی در ستون فقرات، بیرونزدگی یا پارگی دیسک، تودههای سرطانی و استخوانی، انحراف در ستون فقرات یا اسکولیوزیس، بیماریهای سیستمیک مثل روماتیسم و عدم ثبات در ستون فقرات اشاره کرد. تنگی کانال نخاع در بیشتر موارد به علت عدم ثبات در ستون فقرات و عادتهای غلط در زندگی روزمره ایجاد میشود.
علائم تنگی کانال نخاع
– از بی حسی در اندامها تا اختلالات جنسی
تنگی کانال نخاع و تنگی حفره عبور ریشه عصب میتواند منجر به درد، گزگز شدن، بیحسی، کرخی و حس کوفتگی در اندامهای فوقانی یا تهتانی شود. این وضعیت بسته به علت آن، مراحل و شدتهای مختلفی دارد. علائم معمولا از یک ناحیه شروع شده و به تدریج شدت مییابند و به نواحی دیگر منشعب میشوند. اگر تنگی کانال نخاع به دنبال بیرونزدگی دیسک بینمهرهای ایجاد شده باشد، حتی میتواند باعث تحلیل رفتن عضلات شود زیرا ماهیچهها در این وضعیت برای محفاظت از دیسک وارد اسپاسم مداوم میشوند و بعد از مدتی قدرت خود را از دست میدهند. تنگی کانال نخاع در موارد شدید میتواند با بیاختیاری ادرار یا مدفوع و اختلالات جنسی نیز همراه باشد.
راههای تشخیص تنگی کانال نخاع
– تاریخچه و معاینه؛ اولین و مهمترین قدم در تشخیص
تنگی کانال نخاع و عوامل آن را میتوان با بررسی تاریخچه بیمار، معاینه، تصویربرداری و تستهای مختلف تشخیص داد. تاریخچه بیمار در این زمینه از اهمیت بالایی برخوردار است. برای مثال تنگی کانال نخاع در بدنسازان معمولا به علت سرخوردگی مهرهها ایجاد میشود اما در افراد مسن اغلب به دلیل آرتروز و بوجود آمدن زائدگیهای استخوانی در ستون فقرات رخ میدهد. معاینه برای تشخیص تنگی کانال نخاع معمولا با بررسی دامنه حرکتی ستون فقرات و توانایی حرکت کمر به جهتهای مختلف آغاز میشود.بسیاری از مبتلایان به تنگی کانال نخاع قادر به کامل کردن دامنه حرکتی نیستند و حین خم شدن به جهات مختلف دچار درد میشوند. در قدم بعدی میتوان با تست استرس و اعمال فشار ملایم دست روی مهرهها، میزان تشدید درد را مشخص کرد.
با کمک تستهای نورولوژی درماتوم و میوتوم نیز میتوان میزان حس پای چپ و راست و عملکرد و قدرت عضلات را از بالای لگن تا انگشتها مورد بررسی قرار داد.تست رفلکس یکی دیگر از معاینات نورولوژی است که با بررسی پاسخ عصبی اندام تهتانی و تعادل آن بین پای چپ و راست به تشخیص تنگی کانال نخاع و محل آن میپردازد. در حالت عادی با ضربه چکش رفلکس بر روی تاندون، ماهیچه وادار به جهش میشود اما هنگامی که عصب تحت فشار قرار دارد، سرعت واکنش عضلات نسبت به این محرک کاهش مییابد. بنابراین تأخیر در رفلکسهای تاندونی در این تست میتواند نشان دهنده فشرده شدن عصب باشد. در نهایت اگر با انجام معاینات و تستها و بررسی تاریخچه بیمار نتوان تنگی کانال نخاع و علت آن را تشخیص داد، باید از روشهای رادیولوژی و تصویربرداری مثل امآرآی و سیتی اسکن کمک گرفت.
راههای پیشگیری از تنگی کانال نخاع
– افزایش محور حرکتی لگن و کاهش خطر آسیب به نخاع
طبق آمارهای بدست آمده حدود 80 درصد از افراد حداقل برای 1 بار در طول زندگی خود کمردرد را تجربه میکنند. این موضوع اهمیت نقش عادتها و وضعیتهای غلط را در بروز نقصهای عملکردی لگن و کمر نشان میدهد. برای توضیح در این مورد ابتدا باید با ساختار اسکلتی بدن آشنا شوید. سیستم اسکلتی انسان را میتوان به دو بخش استخوانبندی محوری (استخوانهای اسکلت عمودی) و استخوانبندی ضمیمهای (استخوانهای اندامهای بالایی و پایینی) تقسیمبندی کرد. استخوانبندی محوری شامل جمجمه، ستون فقرات، دندهها، جناغ سینه و استخوان خاجی میشود. استخوانبندی ضمیمهای نیز استخوانهای اندامهای فوقانی چپ و راست (بازو، کتف، ترقوه، ساعد و …) و اندامهای تحتانی چپ و راست (لگن، ران، کشکک، درشت نی، نازکنی، مچ پا و …) را دربرمیگیرد.
این دو بخش میتوانند مجزا از یکدیگر حرکت کنند. برای مثال شما میتوانید گردن خود را بدون تکان دادن دستها حرکت دهید. اما محور حرکتی بعضی نواحی مثل کمر و لگن به یکدیگر مرتبط است. کوتاه شدن عضلات چهارسر و پشت ران و پرکار بودن عضلات فیلههای کمر به علت قرار گرفتن در وضعیتهای غلط، نشستنهای طولانیمدت و تضعیف عضلات باسن باعث شده است اغلب افراد در محور حرکتی لگن دچار محدودیت شوند. در این وضعیت، فشار بیشتری به مهرههای کمر منتقل میشود. با تداوم و افزایش این فشار به مرور زمان، دیسکهای بین مهرهای تخریب شده و کانال نخاع تنگ میشود.
– برقراری تعادل بین عضلات دو طرف بدن
اغلب افراد برای راحتتر انجام دادن امور روزمره، بدن خود را در وضعیتهای غلط و نامناسب قرار میدهند. برای مثال به جای خم شدن از مفصل لگن، از مهرههای ستون فقرات به جلو خم میشوند و یا گردن خود را حین نگاه کردن به گوش تلفن همراه به سمت پایین خم میکنند. جالب است بدانید گردن در حالت خنثی حدود 6 کیلوگرم وزن دارد اما به ازای هر 2 سانتی متری که به جلو خم میشود 4 تا 5 کیلوگرم سنگینتر میشود. در این وضعیت، مهرههای گردن تحت فشار مضاعف قرار میگیرند.
خم شدن از کمر به سمت جلو بدون کمک گرفتن از عضلههای فیله کمری نیز وزن و فشار بالاتنه را به مهرههای 4 و 5 کمر و اولین مهره خاجی منتقل میکند. به همین دلیل است که افراد معمولا در این مهرهها دچار درگیری دیسک میشوند. وضعیتهای غلط در زمان استراحت نیز میتواند منجر به آسیب ستون فقرات شود. برای مثال عادت به تکیه دادن به یک جهت هنگام نشستن بعد از مدتی تعادل بین عضلات دو طرف مهرههای ستون فقرات را مختل میکند. برای پیشگیری از تنگی کانال نخاع و اختلالات ستون فقرات باید عدم تعادل در عضلات را تشخیص داد و برطرف کرد.
– کمردرد را به حال خود رها نکنید
دردهای ناحیه کمر حتما باید تحت بررسی قرار بگیرند و علتیابی شوند. درد نشانه وجود یک اختلال در بدن است. مصرف داروهای مسکن و تزریق کورتن، درد و التهاب را به طور موقت کاهش میدهد اما عامل اصلی آن را برطرف نمیکند. برای رفع علائم و دردهای ناشی از تنگی کانال نخاع نیز باید ابتدا علت آن را پیدا کنیم. در غیر این صورت فرد مدتی پس از تزریق کورتن یا حتی جراحی ممکن است مجدد دچار مشکل شود.
به همین دلیل است که اغلب بیماران مجبور میشوند تزریق کورتن را 2 تا 3 بار تکرار کنند و در معرض عوارض آن از جمله آرتروز زودرس و پوکی استخوان قرار بگیرند. متاسفانه اغلب افراد، کمردرد را جدی تلقی نمیکنند و صرفا با استراحت به رفع آن کمک میکنند. اگرچه ممکن است کمردرد با استراحت کاهش یابد اما در اغلب موارد پس از مدتی عود میکند زیرا فرد همچنان عادتهای غلط خود را ادامه میدهد.
درمانهای غیرتهاجمی تنگی کانال نخاع
– از تخت کشش تا فیزیوتراپی و تنظیم و تطبیق مهرهها
استفاده از تخت کشش ستون فقرات میتواند با افزایش فاصله بین مهرهها از فشار عمودی وارد بر ریشه عصب و علائم ناشی از تنگی کانال نخاع بکاهد. از دیگر روشهای کاهش درد و التهاب در تنگی کانال نخاع میتوان به کمپرس سرد و گرم یا حمام کنتراست و استفاده از دستگاههای فیزیوتراپی اشاره کرد. تنظیم و تطبیق مهرهها نیز در بهبود این بیماری نقش مهمی ایفا میکند و باعث افزایش دامنه حرکتی عضلات و مفاصل می شود.
– استفاده از بریس فقط در موارد خاص
در بعضی موارد تنگی کانال نخاع، از بریس (brace) یا ارتوز نیز استفاده میشود. بریس ابزاری است برای حفاظت از اندام در برابر حرکتهایی که باعث تشدید درد و آسیب میشوند. این وسیله در اطراف اندام آسیبدیده قرار میگیرد و حرکت آن را کنترل میکند. البته استفاده از بریس برای طولانیمدت و موارد غیرحاد توصیه نمیشود زیرا این ابزار با ثابت نگه داشتن ماهیچههای مرکزی به تدریج منجر به ضعیف شدن آنها میشود. از آنجایی که عضلات مرکزی خود در محافظت از مهرههای کمر نقش دارند، ضعیف شدن آنها میتواند احتمال آسیب را بالا ببرد.
– حرکات اصلاحی و تقویت عضلات مرکزی
تقویت عضلات مرکزی از دیگر روشهای موثر در پیشگیری و بهبود اختلالات ستون فقرات و تنگی کانال نخاع است که باید مرحله به مرحله و با نظارت پزشک انجام شود. ورزشها و حرکات اصلاحی تجویز شده توسط پزشک با ورزشهایی که در باشگاهها انجام میشوند، کاملا متفاوت هستند. پزشک با در نظر گرفتن آمادگی جسمانی فرد، حرکاتی را برای او طراحی میکند که ضمن تقویت نواحی مورد نظر، از آسیب بیشتر مهرههای کمر جلوگیری کند. درست مانند یک اتومبیل که بدون چرخ قادر به حرکت نیست، بدن انسان نیز بدون آمادگیهای لازم نمیتواند به درستی حرکت کند. حتی اگر اتومبیل دارای 4 چرخ باشد با کمباد بودن یکی از چرخها در حرکت دچار مشکل میشود. عضلات بدن نیز اگر در تعادل با یکدیگر قرار نداشته باشند در محورهای حرکتی خود دچار محدودیت میشوند.
– افزایش ثبات و دامنه حرکتی مفاصل
دامنه حرکتی مفاصل با درجهبندیهای مختلف تعیین میشود. برای مثال در وضعیت طاق باز فرد باید قادر باشد پای خود را بدون خمشدگی زانو و تغییر در گودی کمر تا 90 درجه بالا بیاورد اما اغلب افراد به علت محدودیت در دامنه حرکتی و کوتاه بودن عضلات پشت ران نمیتوانند این حرکت را به درستی انجام دهند. بدن برای حفظ عملکرد صحیح باید این درجهبندیها را کامل کند.
هرچه مفاصل دارای ثبات و استقامت بیشتر و دامنه حرکتی بازتری باشند، ستون فقرات کمتر در معرض آسیب قرار میگیرد. برای دستیابی به این اهداف باید از ورزشهای مناسب یا تمرینات تجویز شده توسط پزشک استفاده کرد. توجه داشته باشید که باز بودن محور حرکتی مفاصل بدون برخورداری از ثبات و استقامت در مفصل، خود میتواند احتمال آسیب را بالا ببرد.
– درمانهای تهاجمی تنگی کانال نخاع
برای رفع علائم و درد ناشی از تنگی کانال نخاع در موارد شدید، گاه فرد مجبور به استفاده از روشهای نیمه تهاجمی مثل تزریق کورتن و یا روشهای تهاجمی مثل جراحی میشود. بعضی از علائم تنگی کانال نخاع مثل بیاختیاری ادرار و مدفوع، اختلالات جنسی و سندرم دم اسب (علائم ناشی از آسیب به ریشههای اعصاب کمری و خاجی) به عنوان پرچم قرمز برای جراحی در نظر گرفته میشوند. به عبارت دیگر، با مشاهده این علائم فرد چارهای جز جراحی نخواهد داشت. جراحی میتواند 70 تا 90 درصد از علائم بیمار بکاهد. نوع جراحی ستون فقرات به عوامل مختلف مثل سن و شرایط بیمار و شدت درگیری مهرهها بستگی دارد.
در ادامه به انواع جراحیها برای رفع تنگی کانال نخاع اشاره میشود
– لامینوتومی و لامینکتومی
برای رفع تنگی کانال نخاع معمولا از این دو روش استفاده میشود. در روش لامینوتومی، جراح مقداری از تیغه استخوانی لامینای مهره (قسمت پشتی قوس مهرهای) را میتراشد تا کانال نخاع گشاد شده و فشار از روی ریشه عصب برداشته شود. در روش لامینکتومی نیز تیغه لامینا به طور کامل برداشته میشود. این جراحیها با بیهوشی عمومی و ایجاد یک برش کوچک در پشت بیمار انجام میشوند.
– میکرودیسککتومی و دیسککتومی
در روش میکرودیسککتومی، جراح قسمتی از دیسک بینمهرهای که بر عصب فشار میآورد را خارج میکند. در روش دیسککتومی نیز کل دیسک مورد نظر از بدن خارج میشود. دیسککتومی با بیهوشی عمومی و یک برش کوچک در پشت بیمار انجام میشود. میکرودیسککتومی را میتوان بدون بیهوشی و به صورت سرپایی در مطب نیز انجام داد.
– اسپاینال فیوژن
در این روش، جراح مهرههای درگیر را با پیچ به یکدیگر متصل کرده. در جای خود فیکس میکند تا فشار از روی عصب برداشته شود. این روش زمانی انجام میشود که بیشتر از 2 دیسک درگیر باشند و آرتروز شدید در بیمار دیده شود یعنی دیسک به قدری تخریب شده باشد که مهره به راست یا چپ افتادگی پیدا کرده باشد. فیوژن مهرههای کمری، محور حرکتی طبیعی را در ناحیه مورد نظر به طور دائم کاهش میدهد.
– استفاده از دیسک مصنوعی
در این روش، جراح دیسک بیرون زده را به طور کامل خارج کرده و آن را با یک دیسک مصنوعی جایگزین میکند. این روش با بیهوشی کامل و برش در پشت بیمار انجام میشود. دیسک مصنوعی تنها برای افرادی مناسب است که فقط در 1 دیسک دچار مشکل هستند و از آرتروز و پوکی استخوان رنج نمیبرند. برای مثال افراد جوانی که بر اثر تصادف یا حادثه دچار درگیری و آسیب در یکی از مهرهها شدهاند، کاندید مناسبی برای این جراحی هستند.
